Lalu, perawat berinisiatif menukar posisi ranjang S dengan pasien Harmanik.
Pemindahan posisi ranjang dilakukan karena sudut pandang kamera pengawas lebih jelas.
Sayang, pemindahan posisi ini tak sempat dicatat dalam rekam medis pasien.
Imbasnya saat pergantian shift, perawat yang bertugas tak tahu akan pemindahan itu.
Penggunaan kamera pengawas dilakukan untuk membantu pemantauan perkembangan pasien.
Ini karena kondisi dan keterbatasan akses pada ruang isolasi.
"Akses ruang isolasi kan terbatas. Perawat juga harus pakai APD level tiga," kata dia.
Ketika kondisi pasien S memburuk, dan meninggal di hari Senin, perawat mengira pasien tersebut Harmanik.
Terlebih gelang identitas pasien S terlepas dan tak berada di tempatnya.
Oleh karena itula perawat mengidentifikasikan identitas pasien berdasarkan susunan ranjang.